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射血分数保留的心力衰竭治疗,ESC指南和阴性试

2020-05-21 09:11?|?来源:未知?|?责任编辑:本站编辑

医脉通编辑整理,未经授权请勿转载。

 

尽管射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)患者约占慢性心衰患者的一半以上,但目前仍无有效的治疗方法。HFpEF治疗,该何去何从?阴性试验结果又带来了哪些启示?一起来看一下吧!

 

HFpEF定义

 

多年以前HFpEF的定义便已提出,随着指南的更新其定义进行了相应的修改。2016年,ESC对其进行了较大的调整,新增了射血分数处于中间范围的心衰(HFmrEF),如表1。

 

表1 心衰指南更迭

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对于HFpEF,2018年中国心衰诊疗指南给出了明确的推荐:有心衰症状和/或体征,左心室射血分数(LVEF)≥50%,利钠肽升高,同时至少存在以下一条附加标准的患者可诊断为HFpEF:①相关的结构性心脏病(LVH和/或LAE),②心脏舒张功能异常。

 

HFpEF诊断

  

2019年,欧洲心脏病学会(ESC)心力衰竭协会(HFA)颁布的共识建议应用HFA-PEFF诊断流程进行HFpEF诊断,具体分为以下4个步骤。

 

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图1 HFA-PEFF诊断流程


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图2 具体诊断流程

 

第一步:初始评估

 

对于任何出现心衰相关症状和/或体征的患者,应进行初始评估。通常在门诊进行,评估内容包括心衰症状和体征、典型的临床和人口统计学情况(肥胖、高血压、糖尿病、老年人、房颤)、诊断性实验室检测、心电图以及标准超声心动图。

 

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图3 初始评估及相关危险因素

  

第二步:基于超声心动图及利钠肽的HFA-PEFF评分

 

对于HFpEF疑似患者,应结合超声心动图测量的心脏结构和功能以及利钠肽水平来判断。若得分≥5分提示明确的HFpEF,≤1分不太可能诊断为HFpEF;2-4分表明诊断存在不确定性,建议进一步评估。

 

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图4 第二步(单一领域内,主要标准和次要标准不叠加计算分数,最多分别计算2分或1分)

 

第三步:功能测试


包括运动负荷超声心动图和静息/运动时的侵入性血流动力学监测。


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图5 第三步


第四步:病因诊断


确定HFpEF病因或替代解释,特别是一些罕见病因,如重金属中毒、辐射、激素或营养性疾病相关的代谢原因等。

 

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图6 第四步

 

HFpEF治疗策略

 

1.相关试验


射血分数降低的心衰(HFrEF)的治疗进展非常迅速,但HFpEF治疗相关的试验(如CHARM-P、PEP-CHF、T-Preserve、TOPCAT试验)均得到了阴性的结果。虽然试验结果均为阴性,但这些研究在设计、结果、临床意义等方面仍有诸多值得探讨的地方。

 

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图7 心衰治疗领域里程碑式RCT研究

 

2. 指南推荐


2012年及2016年ESC指南均指出,尚没有令人信服的治疗可降低HFpEF患者的患病率和死亡率。

 

2016 ESC心衰管理指南推荐,可通过利尿剂改善症状,控制原发疾病,控制血压等进行HFpEF患者的管理。

 

表2 2016 ESC心衰指南推荐的HFpEF管理策略

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2018年中国心衰诊疗指南同样推荐,HFpEF患者应进行利尿剂治疗,控制高血压,治疗糖尿病、房颤、冠心病等原发疾病。

 

表3 2018年中国心衰诊疗指南推荐的HFpEF管理策略

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总体来讲,目前还未找到真正能降低HFpEF患者死亡率和再住院率的治疗方法;适用于HFrEF患者的经典治疗方案并不适用于HFpEF患者;在HFpEF治疗时,应及时处理HFpEF患者的合并症。

 

新型药物治疗探索

 

1. 多种新药疗效欠佳

 

新型药物磷酸二酯酶-5抑制剂、内皮素受体抑制剂和可溶性鸟苷酸环化酶激动剂相关试验均获得了阴性结果。

 

表4 治疗HFpEF的新型药物

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2. 沙库巴曲/缬沙坦

 

(1)PARMOUNT试验

 

PARMOUNT随机对照试验旨在探究沙库巴曲/缬沙坦在HFpEF患者中的安全性和有效性。研究为期12周(扩展研究阶段为24周),共纳入了13个国家65个中心的685例患者。主要终点为治疗12周后NT-proBNP较基线的变化。

 

研究结果显示,沙库巴曲/缬沙坦组患者的左室心肌应变能力显著改善,NT-proBNP降低,左房容积缩小。

 

(2)PARAGON-HF试验

 

PARAGON-HF前瞻性随机对照试验共纳入了4822例年龄≥50岁的HFpEF患者。研究结果显示,在主要终点事件方面,与缬沙坦单药治疗相比,沙库巴曲/缬沙坦并未达到统计学差异。尽管没有显著性差异,但与缬沙坦相比,沙库巴曲/缬沙坦可降低总心衰住院率。


此外,沙库巴曲/缬沙坦组患者的肾脏获益也非常明显。预先设定的两个亚组分析(女性和LVEF≤57%)同样具有明显的临床获益。

  

心衰管理的启示

 

心衰是一种复杂的综合征,仅使用LVEF进行分类管理或过于简单化。去年,Eur Heart J发表的共识(42位心衰专家)同样表示,依据LVEF进行心衰分类及管理的模式有严重局限性。

 

1. 心衰存在共性特点:心衰均有神经体液过度激活及心肌纤维化

 

① LVEF测量方法间存在实质性差异;

② LVEF切点任意,缺乏明确的病理生理机制来确定切点;

③ 在心衰病程中会出现双向LVEF转换,或导致误分类,错失适当治疗;

④ 按照LVEF分类,心衰的共性容易被忽视:

?无论LVEF如何,收缩期和舒张期心肌功能异常在心衰患者中经常并存,并导致心衰;

?所有心衰表型中都存在神经体液过度激活,理论上都需要进行神经内分泌拮抗治疗;

?心肌纤维化在左室重构中起主要作用,与LVEF无关,存在于整个心衰谱中。

 

2. 心衰是一种异质综合征:整个疾病谱的表型之间存在明显重叠

 

? 心衰是一种异质性综合征,在疾病进展过程中,心脏的功能和结构以患者特有的方式发生动态变化,共同创建了连续表型的心衰疾病谱;
?每种心衰表型均为患者特定病情轨迹的结果,在心衰谱中LVEF变异与左室舒张末期容积呈非线性关系;

?整个疾病谱的表型之间存在明显重叠,未来仍需更多研究探索。

参考资料

[1] 汪芳. 射血分数保留心衰的治疗:后ESC的启示. 长城会2019.

[2] 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.

[3] Burkert Pieske, Carsten Tsch?pe, Rudolf A de Boer, et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA–PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 31 August 2019.

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