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病例分享│74岁女性,慢性干咳数月,非结核分枝

2020-05-21 09:11?|?来源:未知?|?责任编辑:本站编辑

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患者女,74岁。慢性干咳持续数月。胸部CT如下图所示:

 

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图1 患者胸部CT

 

CT发现

 

支气管周围实变,伴树芽征,静脉曲张样和囊状支气管扩张,右下叶和右中叶上段最为明显。

 

根据以上CT表现,什么是最可能的诊断?

 

A. 非结核分枝杆菌感染

B. 真菌感染

C. 病毒性肺炎

D. 慢性支气管炎/细支气管炎

E. 细菌性肺炎

F. 尘肺

 

正确答案:A


 

非结核分枝杆菌(NTM)也曾称为非典型分枝杆菌(MOTT),是指除结核分枝杆菌复合菌和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。所致疾病包括慢性肺部疾病、淋巴结炎、皮肤和软组织感染及全身散播型NTM病等。与结核杆菌相比较,NTM的毒力和致病性均较低,通常属于机会性致病菌。肺结核分枝杆菌多继发于慢性肺病如支气管扩张、硅沉着病(矽病)和肺结核,是人类免疫缺陷病毒(AIDS)的常见并发症,也可以因消毒不严而引起的院内感染。

 

影像学表现

 

NTM和结核杆菌一样,可侵犯全身许多脏器和组织,而以肺最常见。NTM引起的肺部病变与肺结核十分相像,症状大多较轻,缺少特征性,一般有咳嗽、咳痰、低热和疲乏,或仅有咯血。98.9%~100.0%的NTM病例都有影像学改变,其中以实变、空洞、纤维条索影最常见。其影像学表现可以分为以下几类:

 

1. 典型感染(与肺结核表现极像)

 

最常见,多为男性,尤多见于50一70岁的老年人,许多患者有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺纤维化、结核、肺癌等其他肺部基础疾病。临床可能出现体重减轻、发热、乏力、咳嗽和咯血等症状,其中咳嗽最常见(60%~100%)。

 

影像学表现和继发性肺结核常难以鉴别,但NTM肺病要比活动性肺结核进展缓慢。最常见的表现为上叶尖段和后段有或无钙化的线状影和结节影,下叶病变少见。病变范围可由仅累及一个段的细小异常到两肺多段性病变。其中约80%~95%的患者影像出现空洞,多在上叶。

 

2. 非典型感染(影像学与传统的肺结核差异很大)

 

无免疫抑制的NTM患者中,可能有20%~30%出现非典型感染。患者此前大多无肺部疾病,以中老年女性为主,多有慢性咳嗽,部分患者出现咯血或发热。

 

胸片常可见多发、斑片状、边缘不清的肺泡或间质致密影,许多病例可见似支气管扩张的管状和环状影,CT上则可见散在的轻度至中度的柱状扩张和多发的小叶中心结节,大小各异,但直径多小于1   cm,结节倾向于累及气道,并可呈“树芽征”。

 

3. 无症状结节

 

如其他肺部肉芽肿病一样,NTM肺病偶尔可表现为孤立或多发的结节。常在无症状的患者中偶然发现,其真正的发病原因尚不清楚。

 

4. 贲门失弛缓症者的感染

 

在有反复吸入史,如贲门失弛缓症或胃出口阻塞的患者中易患NTM肺病,常为快速生长菌中的偶发分枝杆菌感染。影像上类似吸人性肺炎,典型表现为无特异性的两侧分布的、斑片状气腔实变影。

 

5. 免疫抑制患者的感染

 

在有明显的免疫抑制的患者中,发生NTM血行播散的危险性增加。

 

(1)艾滋病患者:

 

患者的肺部症状不多,胸片常正常。纵隔肺门淋巴结肿大是最常见的表现。在CT上肿大的淋巴结可为实心或有中心坏死

 

(2)其他免疫抑制患者:

 

影像学表现变化多样,包括广泛的纵隔或肺门淋巴结肿大、肺内局灶性浸润、结节、空洞、粟粒性结节和弥漫性间质浸润。

 

实验室筛查

 

因大多数NTM与肺结核有相似的临床症状和影像学表现,明确诊断一般需要培养筛查鉴定。NTM筛查不仅有助于NTM疾病诊断,而且对于避免NTM对结核病诊断的干扰有重要意义。NTM实验室筛查流程可见图2。

 

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图2 非结核分枝杆菌(NTM)实验室筛查的推荐流程

注:AFB,抗酸杆菌;MTC,结核分枝杆菌复合群

 

治疗


多数NTM对抗结核药物耐药,用抗结核药物治疗疗效不佳。NTM细胞表面的高疏水性及细胞壁通透屏障是其广谱耐药的生理基础,是有效化疗的障碍。为克服药物进入细胞的屏障,主张应用破坏细胞壁的药物如乙胺丁醇与作用机制不同的其他药物如链霉素、利福平等联用。

 

一些抗生素新药对NTM有效。如利福霉素类的利福布丁、利福喷丁、苯恶嗪利福霉素1648,氟喹诺酮类的环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、司氟沙星、莫西沙星,新大环内酯类的克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素,头孢菌素类的头孢西丁、头孢美唑,碳青霉烯类的亚胺培南/西司他丁等。

 

最近发现,磺胺甲恶唑,多西环素,米诺环素,妥布霉素和阿米卡星等老一代抗生素对NTM也有抗菌活性。

 

由于NTM耐药因亚群种类的不同而不同,治疗前进行药物敏感试验仍十分重要。目前对NTM合理化治疗方案和治疗疗程还没有统一的标准,多主张4~5种药物联合治疗,抗酸杆菌转阴后,继续治疗18~24个月,至少12个月。治疗中避免单一用药,注意药物的不良反应。

    

参考文献

[1] 贺伟,潘纪戍,周新华等.非结核分枝杆菌肺病的影像学表现[J].中华结核和呼吸杂志,2004,27(8):553-556.DOI:10.3760/j:issn:1001-0939.2004.08.024.

[2] 中华医学会结核病学分会,非结核分枝杆菌病实验室诊断专家共识编写组.非结核分枝杆菌病实验室诊断专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(6):438-443.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.06.007.

[3] 罗道宝,刘岩,扬芳玲等.非结核分枝杆菌肺病4例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(23):5690-5690.DOI:10.3969/j.issn.1009-6647.2007.23.226.

[4] 74-year-old woman with chronic cough- auntminnie-May 18 , 2020.

[5] 蔡柏蔷, 李龙芸. 协和呼吸病学(第二版)[M]. 中国协和医学大学出版社,2016.

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